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Nachname, Vorname des Betreuten, geb.
Gegebenenfalls Adresse des Betreuten
Hier: Mitteilung Bevollmächtigung

(Nennung des Grundes Schreiben (z.B. Rücknahme abgeschlossener Vertrag wg. Geschäftsunfähigkeit / Vers.-Nr. / Kündigung des Vertrages zum ...)

Sehr geehrte Damen und Herren,

wie Sie der beiliegenden Vollmacht in Kopie entnehmen können, bin ich die Bevollmächtigte von Frau … Name der Vollmachtgeberin einsetzen.

Ich bitte Sie daher den Schriftverkehr zukünftig ausschließlich mit mir unter der o.g. Adresse zu führen.

(Hier kurz aufführen, was das Anliegen ist; z.B.)
Da Frau…. (Name der Vollmachtgeberin) an einer weit fortgeschrittenen Demenz leidet, ist sie nicht mehr in der Lage, Kaufverträge etc. abzu-schließen. Sie ist zu meinem Bedauern im Sinne des § 104 BGB „Natürlich Geschäftsunfähig“. Wie Ihnen sicher bekannt ist, sind Vertragsabschlüsse von solch Betroffenen in der Folge nichtig.

Ich bitte daher den zwischen Ihnen und Frau ... abgeschlossenen Kaufvertrag zu stornieren, die Lieferung einzustellen, keine neue Waren mehr zu liefern ...

Bitte bestätigen Sie mir die Stornierung; selbstverständlich werde ich die unbeschädigte Ware an Sie zurück senden, ausstehende Forderungen begleichen etc. ………

Oder:

Ich ersuche Sie, eine Kündigung der Versicherung mit sofortiger Wirkung/ hilfsweise zum regulären Kündigungstermin (hier entsprechende Angaben machen) zu veranlassen  (oder wenn keine Kündigung beabsichtigt ist) ich ersuche Sie, die o.g. Versicherung ab sofort beitragsfrei zu stellen.

Ebenfalls bin ich aufgrund der geschilderten Situation gezwungen, die an Sie erteilte Einzugsermächtigung für das folgende Konto mit sofortiger Wirkung zu widerrufen:

Name der Kontoinhaberin ; Bankname; IBAN; BIC

Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung, bedanke mich für Ihre Bemühungen und verbleibe Ihrer Antwort entgegensehend

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift durch Bevollmächtigten

Bitte berücksichtigen Sie, dass dies nur eine Muster-Formulierung ist. Gerne stehen wir Ihnen zur Verfügung, um ein individuelles Anschreiben unter Berücksichtigung der bei Ihnen vorliegenden Gegebenheiten zu verfassen. Sprechen Sie uns gerne an: Kontakt

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Nachname, Vorname des Betreuten, geb.
Gegebenenfalls Adresse des Betreuten

Aktenzeichen
Hier: Mitteilung Bevollmächtigung; ( Nennung des Grundes Schreiben (z.B. (Erst-)Antrag oder Weitergewährung „Kostenübernahme bzgl. der ungedeckten ambulanten Pflegeleistungen“ und/oder Antrag auf Kostenzuschuss „Essen auf Rädern

Sehr geehrte Damen und Herren,

wie Sie der beiliegenden Vollmacht in Kopie entnehmen können, bin ich der Bevollmächtigte von Herrn … (Name des Vollmachtgebers einsetzen).

Ich bitte Sie, zukünftigen Schriftverkehr Herrn ... betreffend ausschließlich mit mir zu führen.

(Hier kurz aufführen, was das Anliegen und wie die Sachlage beim Vollmachtgeber ist; z.B. ) Wie Sie der beiliegenden Pflegegradeinstufung entnehmen können, ist er in Pflegegrad ... eingestuft und erhält Kombinationsleistungen (Sachleistung durch ambulanten Pflegedienst und ein geringes Pflegegeld) durch seine Pflegekasse.

Oder: wie bekannt erhält Herr … bereits ergänzende Grundsicherungsleistungen unter dem o.g. Aktenzeichen.

(Begründungsdarlegung, z.B.) 

Der Gesundheitszustand von Herrn … hat sich aktuell verschlechtert, so dass sowohl sein pflegerischer als auch hauswirtschaftlicher Hilfebedarf gestiegen ist.

Die von der Pflegekasse gewährten Kombinationsleistungen können den Kostenbetrag hinsichtlich des gestiegenen Hilfebedarfs nicht auffangen und Herr … ist aufgrund seines niedrigen Renteneinkommens nicht in der Lage, die erhöhten ambulanten Pflegekosten aus eigenen finanziellen Mitteln zu tragen.

Anbei sende ich Ihnen den Kostenvoranschlag des Pflegedienstes, die Einkommensnachweise von Herrn …. zu und bitte um Übernahme der ungedeckten ambulanten Pflegekosten und hauswirtschaftlichen Versorgungskosten ab dem ….

Ebenfalls ist er aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr in der Lage, sich mit warmen Essen zu versorgen. Ich beantrage daher hiermit einen Zuschuss für den Mahlzeitendienst „Essen auf Rädern“ ab dem …

Ohne diese Hilfen kann Herr … nicht mehr ambulant in seiner Wohnung versorgt werden.

Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung und bedanke mich für Ihre Bemühungen. Mit der Bitte um Rückmeldung.

 Unterschrift des Bevollmächtigten

Bitte berücksichtigen Sie, dass dies nur eine Muster-Formulierung ist. Gerne stehen wir Ihnen zur Verfügung, um ein individuelles Anschreiben unter Berücksichtigung der bei Ihnen vorliegenden Gegebenheiten zu verfassen. Sprechen Sie uns gerne an: Kontakt

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Nachname, Vorname des Betreuten, geb.

Versicherungsnummmer: ...
Hier: Mitteilung Bevollmächtigung

Nennung des Grundes Schreiben (z.B. Antrag auf Pflegegradeinstufung; Absprache Begutachtungstermin mit Bevollmächtigtem)

Sehr geehrte Damen und Herren,

wie Sie der beiliegenden Vollmacht entnehmen können, bin ich der Bevollmächtigte der Frau (Name der Vollmachtgeberin einsetzen).

Ich bitte Sie daher zukünftigen Schriftverkehr ausschließlich mit mir zu führen.

(Begründung, warum der Antrag gestellt wird, einfügen, z.B. bei Pflegekasse) :)

Da die Vollmachtgeberin gesundheitlich immer mehr Probleme hat und derart auf Hilfe sowohl im pflegerischen als auch im häuslichen Versorgungsbereich zunehmend angewiesen ist, beantrage ich hiermit die Einstufung (Erhöhung des Pflegegrades) von Frau ... .

Ich ersuche Sie, dringlich dem begutachtenden Medizinischen Dienst mitzuteilen, dass eine Terminabsprache mit mir unter der Rufnummer .... zu treffen ist, da die Vollmachtgeberin mit der Regelung eines Begutachtungstermins überfordert ist.

Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung und bedanke mich für Ihre Bemühungen. Besten Dank auch für ihre baldige Rückmeldung.



Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift 

Anlagen

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Zur Weitergabe an behandelnde Ärzte ggf. auch Notärzte

Name und Geburtsdatum des Vollmachtgebers

Vollmacht vom ...

Erklärung im Sinne des Patienten

Sehr geehrte behandelnde Ärzte von Herrn ... , sehr geehrtes Pflegeteam,

wie Sie der beiliegenden Vollmacht in Kopie vom ... entnehmen können, bin ich für Herrn ... mit der Vollmacht als Bevollmächtigte auch für seine Gesundheitsentscheidungen von ihm eingesetzt worden.

(Beispiele:)

Herr ……hat sich stets so geäußert, dass er keine Wiederbelebungsmaßnahmen wünscht, wenn er als „hilfloser Pflegefall, nicht mehr bei freier Willensbildung, selbstbestimmt leben kann und hilflos durch andere Menschen versorgt werden muss“.

Herr … leidet an einer demenziellen Erkrankung, die soweit fortgeschritten ist, dass er sich aktuell keinen freien Willen mehr bilden kann und seinen Patientenwillen nicht mehr äußern kann.

Im Sinne des Patientenwillens des Herrn ... erkläre ich als entsprechend Bevollmächtigte für ihn das folgende:

Herr ... hat sich lange vor seiner Demenz-Erkrankung, als er seinen Patientenwillen also noch artikulieren konnte, stets so geäußert, dass er keine Wiederbelebungsmaßnahmen wünscht, auch wenn seine Vitalwerte kritisch sein sollten und er sich im Sterbeprozess befindet.

Ebenfalls hat er geäußert, dass er für sich, eine künstliche Ernährung oder künstliche Beatmung ablehnt.   (bitte prüfen, ob das zutrifft, entsprechend abändern und mit eigenen Beispielen auffüllen….)

Oder:

Rückschließend auf die Lebensführung des Herrn ... und seiner Äußerungen im Laufe der Jahre bzgl. seines Patientenwillens, teile ich Ihnen als die gesetzliche Rechtsvertretung des Betroffenen mit, dass Sie in keinem Fall Wiederbelebungsmaßnah-men bei ihm vornehmen sollen, auch wenn seine Vitalwerte kritisch sein sollten und damit sein Tod eintreten kann.

Im Sinne des Herrn ... ersuche ich Sie, seinem Patientenwillen zu entsprechen und ihn würdevoll „gehen zu lassen“.

Falls Herr ... Schmerzen haben sollte, bitte ich allerdings um die Gabe von schmerzstillenden Mitteln.

Für Ihre Bemühungen danke ich Ihnen auf diesem Weg sehr und stehe für Rückfragen selbstverständlich zur Verfügung.



Mit freundlichem Gruß

Unterschrift

Anlagen: Vollmacht in Kopie

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